Hallo zusammen

Diese Information ist nur für den internen Bereich ( DSCM) und darf nicht eins zu eins bei einem Klageverfahren verwendet werden.



Aktuellen Klageverfahren erhielt die beklagte Krankenkasse vom Vorsitzenden Richter einen wunderschön formulierten Hinweis zur Genehmigungsfiktion gem. § 13 Abs. 3a SGB V,
"Sehr geehrte Damen und Herren,
nach Prüfung der Sach- und Rechtslage anhand der Verwaltungsakte erteilte ich folgende Hinweise zu § 13 Abs. 3a SGB V.
Der Antrag auf Bewilligung des Hilfsmittels (Kostenvoranschlag, Hilfsmittelverordnung) ging am 30.06.2014 bei der Beklagten ein. Die ab diesem Zeitpunkt laufenden Fristen nach § 13 Abs. 3a Satz 1 SGB V endeten am 21.06. (3-Wochen-Frist) bzw. 04.08.2014 (5-Wochen-Frist).
Die 5-Wochen-Frist gilt in Fällen, in denen eine MDK-Stellungnahme eingeholt wird. In Verbindung mit Satz 2 der Vorschrift, wonach eine MDK-Stellungnahme „unverzüglich" einzuholen ist, und Satz 3 der Vorschrift, wonach der MDK innerhalb von 3 Wochen gutachtlich Stellung nimmt, folgt, dass die Krankenkasse die MDK-Stellungnahme innerhalb von 2 Wochen nach Antragseingang anfordern muss, anderenfalls die 5-Wochen-Frist nach Satz 1 nicht einzuhalten ist. Ausgehend davon, dass die Beklagte die Klägerin erstmals mit Schreiben vom 07.07.2014 informiert hat, dass der MDK um Stellungnahme gebeten wurde, hat sie diese ersichtlich rechtzeitig (,‚unverzüglich") eingeholt und die Klägerin darüber unterrichtet, wie Satz 2 des § 13 Abs. 3a SGB V dies vorschreibt. Allerdings hat der MDK seine Stellungnahme nicht innerhalb von 3 Wochen sondern erst am 09.10.2014 - ca. 3 Monate (!) nach seiner Beauftragung abgegeben. Hätte die Beklagte die Genehmigungsfiktion nach § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V vermeiden wollen, so hätte sie, als die MDK-Stellungnahme bis zum 04.08.2014 (5-Wochen-Frist nach Satz 1) ausblieb, der Klägerin unter Darlegung des Grundes mitteilen müssen, dass sie die Frist nicht einhalten kann (§ 13 Abs. 3a Satz 5 SGB V). Da jedoch eine solche Mitteilung nicht erfolgt ist, „gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt" (§ 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V). (..)
Soweit in Zusammenhang mit § 13 Abs. 3a SGB V verschiedentlich als ungeschriebenes Tatbestandsmerkmal gesehen wird, dass die Genehmigungsfiktion nur solche Leistungen erfasst, die in die grundsätzliche Leistungspflicht der Gesetzlichen Krankenkasse fallen, ist dies hier ohne Belang, da das beantragte Hilfsmittel zweifellos zum Leistungskatalog der GKV gehört.
Im Hinblick darauf ist die nicht näher begründete Auffassung der Beklagten, die Genehmigungsfiktion des § 13 Abs. 3a SGB V sei nicht eingetreten, nicht nur nicht nachvollziehbar, sondern offensichtlich falsch. Ich rege daher ein Anerkenntnis an. Sollte die Beklagte allerdings bei ihrer ablehnenden Haltung bleiben, wird ihr aufgegeben, diese substantiiert in tatsächlicher und rechtlicher Hinsicht und Subsumtion unter die Vorgaben des § 13 Abs. 3a SGB V und Auseinandersetzung mit der zu dieser Vorschrift ergangenen Rechtsprechung zu begründen.